問診票

※現在、予約の際に問診も入力できるシステムを導入していますので、そちらをご利用ください。

A4の用紙に印刷し、記入してお持ちいただくと、受診がスムーズです。受診の際にこちらからお渡しするものに書いていただくこともできます。

・婦人科問診票

・産科問診票

・ピル問診票（ピルの処方をご希望の方）

・簡略更年期指数（更年期障害が気になる方）